環境依存文字について
帰国者・帰省者・転勤者登録フォーム
 新型コロナウイルスの和歌山県内での感染拡大を防止するため、次に該当する方は、登録にご協力をお願いします。
 新型コロナ感染症を疑う症状(風邪の症状が続くなど)がある方は、登録をせずに、ただちに最寄りの帰国者・接触者相談センター(htps://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/050100/d00203361.html)までお電話をお願いします。
 なお、登録いただいた情報は、お住まいの最寄りの保健所と共有し、感染拡大防止を目的に利用します。

○和歌山県外から帰省された方・転勤された方
○海外から帰国された方
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
登録フォーム
【1】
該当者氏名を入力してください。
家族等複数人の場合は、代表者氏名を入力してください。

(50文字まで)
【2】
和歌山県内での住所を入力してください。
(50文字まで)
【3】
本人の生年月日を入力してください。
【4】
メールアドレスを記入してください。

【5】
本人の性別を選択してください。
性別
【6】
連絡のとれる電話番号を記入してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
職業を選択してください。
職業
【8】
該当ありましたらチェックをしてください。
(6個まで選択可能)
基礎疾患
【9】
代理入力する場合に入力してください。
入力例:和歌山太郎(本人の息子)

(50文字まで)
【10】
本人住所と異なる場合に記入してください。
(50文字まで)
【11】
その他の連絡先がありましたら入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【12】
今年に入ってからの海外渡航歴がある場合は、地域と期間を入力してください。
入力例:ベトナムホーチミン(R2.3.20-3.25)

海外渡航歴
【13】
和歌山に帰って来る前の滞在地域を選択してください。
【14】
発症者や濃厚接触者と接触したことがありましたら、入力してください。
入力例:いつ、どこで、だれと

発症者等との接触歴
【15】
県内同居者がいる場合は記入してください。
入力例:妻(34歳、会社員)、子供(3歳、保育園)、妻の母(66歳、無職)

同居者の有無
【16】
上記で入力できなかった内容について、補足的に入力してください。
なお、個別のご要望やご質問にはお答えできかねます。

(400文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 健康推進課
電話番号 073-441-2656
メールアドレス e0412001@pref.wakayama.lg.jp
和歌山県電子申請サービス